Lexique

Contrat d’accès aux soins (CAS)

Voir Dispositifs de Pratiques Tarifaires Maîtrisés (OPTAM OPTAM-CO)

Contrat Individuel

C’est un contrat d’assurance maladie complémentaire souscrit par un individu pour son propre compte. L’adhérent ou assuré peut éventuellement en faire bénéficier ses ayants droits, selon les clauses du contrat

Conventionné / Non-Conventionné avec l’Assurance Maladie Obligatoire

Les frais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire varient selon que le prestataire des soins (professionnels ou établissements de santé) a passé ou non une convention avec l’assurance maladie obligatoire  et se conforme aux conditions et tarifs de facturation prévus par celle-ci.
1/ Professionnels de santé     
Les professionnels de santé sont dits « conventionnés » lorsqu’ils ont adhéré à la convention nationale conclue entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de leur profession. Ces conventions nationales fixent notamment les tarifs applicables par ces professionnels. On parle alors de tarif conventionnel. Le tarif conventionnel est opposable, c’est-à-dire que le professionnel de santé s’engage à le respecter.
A compter de 2019 et progressivement, le tarif de certaines prothèses dentaires sera plafonné. Les chirurgiens-dentistes s’engagent également à respecter ces tarifs plafond. Il en sera de même pour certains équipements d’optique et certaines aides auditives relevant du panier à prise en charge renforcée.
Les honoraires des professionnels de santé conventionnés sont remboursés par l’assurance maladie obligatoire sur la base du tarif de convention, dans les conditions de réalisation des actes et de leur facturation prévues par celle-ci.
Ainsi,  les médecins conventionnés autorisés à pratiquer des honoraires différents, souvent appelés de « secteur 2 »  peuvent  facturer avec « tact et mesure » des dépassements d’honoraires sur les tarifs de convention. Cette possibilité de facturer des dépassements est aussi accordée aux chirurgiens-dentistes sur les tarifs des prothèses dentaires et l’orthodontie. Dans tous les cas, les professionnels de santé ne doivent pas facturer des dépassements d’honoraires aux bénéficiaires de la CMU-C et de l’ACS.
Les professionnels de santé « non conventionnés » (qui n’ont pas adhéré à la convention nationale conclue entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de leur profession ou qui en ont été exclus) fixent eux-mêmes leurs tarifs. Les actes qu’ils effectuent sont remboursés sur la base d’un tarif dit « d’autorité », très inférieur au tarif de convention.
2/ Etablissements de santé
Les frais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire dans le cadre d’une hospitalisation varient selon que l’établissement a passé ou non un contrat avec l’Agence régionale de santé compétente.
Voir également : secteur 1 / secteur 2

Conventionné avec un Organisme Complémentaire d’Assurance Maladie

Voir réseau de soins Ou tiers-payant

Cotisation

Dans le cadre d’un contrat de complémentaire santé, c’est le montant dû par l’adhérent ou assuré en contrepartie du bénéfice des garanties et des éventuels services associés proposés par l’organisme complémentaire d’assurance maladie : c’est le prix de la couverture complémentaire santé.
On ajoute les taxes auxquelles sont assujetties les couvertures complémentaires santé (taux de 13,27% dans le cas le plus général) pour obtenir le prix à payer.
Synonyme : prime

Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C)

La couverture maladie universelle complémentaire donne droit à une assurance maladie complémentaire gratuite. Elle est destinée aux personnes qui ont de faibles ressources et qui résident en France de manière stable et régulière. Celle-ci permet d’accéder aux soins de ville et  hospitaliers, dans le cadre du parcours de soins, sans avance de frais ni reste à charge. Elle est accordée pour un an renouvelable.
Cette couverture complémentaire peut être gérée, au libre choix du bénéficiaire, par l’assurance maladie obligatoire ou par un organisme complémentaire d’assurance maladie participant au dispositif.
Les personnes dont les ressources excèdent légèrement le plafond ouvrant droit à la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) peuvent obtenir l’Aide à l’Acquisition d’une Complémentaire Santé (ACS).
A compter du 1^er novembre 2019, ce dispositif sera étendu, sous conditions et selon des modalités spécifiques, aux personnes anciennement bénéficiaires de l’aide à la complémentaire santé (ACS).
Pour plus de détails : site du fonds CMU et ameli.fr

Cure Thermale

C’est un séjour dans un centre thermal afin de traiter certaines affections.
Les cures thermales sont remboursées par l’assurance maladie obligatoire sous certaines conditions. Elles doivent notamment être prescrites par un médecin.

Délai d’Attente

Il s’agit de la période au cours de laquelle une garantie ne s’applique pas – ou de manière limitée – bien que l’assuré cotise. Elle commence à courir à compter du jour de la souscription, de l’adhésion à la couverture complémentaire santé ou de son renouvellement ou à l’occasion d’un changement de garantie en cours de contrat.
Depuis le 1er janvier 2016, les couvertures complémentaires santé responsables ne peuvent pas prévoir de délai d’attente pour les soins et biens en lien avec le caractère responsable du contrat.
Synonymes : délai ou clause de stage, délai de carence

Demande de Prise en Charge par l’Organisme d’Assurance Maladie Complémentaire

La demande formulée auprès de l’organisme complémentaire d’assurance maladie, avant d’engager certaines dépenses (hospitalisation, prothèses dentaires…) permet de vérifier que les soins envisagés sont bien couverts par la garantie, et le cas échéant, de demander à bénéficier d’une dispense d’avance des frais. En pratique, c’est souvent le professionnel de santé ou l’établissement qui effectue cette démarche pour le compte de l’assuré ou adhérent, sur la base d’un devis.

Dentaire

Ce terme désigne les actes et prestations bucco-dentaires réalisés par un chirurgien-dentiste, un orthodontiste ou un stomatologue et qui comprennent : les soins dentaires (consultation, détartrage…), les prothèses dentaires, l’orthodontie, la parodontologie, l’implantologie …
A compter de 2020, dans le cadre du dispositif de soins et d’équipements « à prise en charge renforcée », certaines prothèses dentaires seront remboursées intégralement par les contrats de complémentaire santé responsables, en sus du remboursement de l’assurance maladie obligatoire, dans la limite des plafonds tarifaires introduits et sous réserve que le chirurgien-dentiste respecte les conditions relatives au dispositif de « prise en charge renforcée ».
Voir également : implantologie dentaire, inlays et onlays, inlay core, orthodontie, parodontologie, prothèses dentaires, soins dentaires