Lexique

Médicaments génériques

Un médicament générique est conçu à partir de la molécule d’un médicament déjà commercialisé (ou médicament princeps) dont le brevet est tombé dans le domaine public.
Un médicament générique est donc un médicament bien connu avant même sa commercialisation, grâce à l’expérience accumulée, pendant plus de 20 ans par le médicament d’origine (princeps), en termes d’efficacité et de sécurité d’emploi de sa molécule.
Pour obtenir le statut de médicament « générique », un médicament doit prouver sa bioéquivalence avec le médicament d’origine (princeps).

Médicaments princeps

Le médicament princeps est le médicament qui peut être « génériqué » quand son brevet tombe dans le domaine public.
Lorsque des médicaments génériques sont commercialisés, le pharmacien substituera automatiquement un médicament générique au médicament princeps.
En cas de refus par le patient du médicament générique, le pharmacien ne pourra pas pratiquer le tiers-payant.

NOEMIE

NOEMIE est le nom donné à la norme d’échange entre l’assurance maladie obligatoire et l’assurance maladie complémentaire. C’est par ce moyen que l’assurance maladie  obligatoire transmet aux organismes complémentaires les informations nécessaires au remboursement d’un assuré ou adhérent.

Nomenclature

Les nomenclatures définissent les actes, produits et prestations qui sont pris en charge par l’assurance maladie obligatoire. Elles définissent également les conditions de leur remboursement. Les principales nomenclatures sont les suivantes :

• pour les actes réalisés par les sages-femmes et auxiliaires médicaux, ainsi que les actes cliniques des médecins (consultations, visites.) et l’orthodontie, il s’agit de la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ;
• pour les actes techniques médicaux et dentaires (actes de chirurgie, anesthésie,…), il s’agit de la classification commune des actes médicaux (CCAM) ;
• pour les actes de biologie médicale, il s’agit de la Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM) ;
• pour les biens médicaux (appareillage,…)  hors médicaments, il s’agit de la Liste des Produits et Prestations (LPP);
• pour les soins hospitaliers il s’agit de groupes homogènes de séjours (GHS).

Les actes non inscrits à la nomenclature (dit « hors nomenclature » ou HN) peuvent être pris en charge par l’assurance maladie complémentaire.

Optique

Les équipements optiques sont des dispositifs médicaux qui permettent de corriger des troubles de la vue tels que l’hypermétropie, l’astigmatisme, la myopie ou encore la presbytie.
Il peut s’agir de lunettes (deux verres et une monture) ou de lentilles.
A compter du 1^er janvier 2020, les lunettes entrant dans le panier de soins « 100% santé » (définis à partir de critères techniques) seront remboursées intégralement par les contrats de complémentaire santé responsables, en sus du remboursement de l’assurance maladie obligatoire, dans la limite des prix maximum que les opticiens s’engagent à respecter. L’offre  « à prise en charge renforcée » n’est pas exclusive : il est possible d’opter pour un équipement « mixte » composé de verres de l’offre « à prise en charge renforcée » et d’une monture d’une autre offre, ou inversement.
Les opticiens doivent établir un devis faisant systématiquement apparaitre un équipement de l’offre « à  prise en charge renforcée ».
Les autres équipements (n’appartenant pas au panier « 100% santé » car répondant à d’autres critères techniques) seront moins bien pris en charge par l’assurance maladie obligatoire. Le remboursement par l’assurance maladie complémentaire dépend du niveau de garantie souscrite.
Au-delà des lunettes, la chirurgie réfractive permet également de corriger certains troubles visuels.
Voir également : lunettes, lentilles, chirurgie réfractive

Ordonnance

C’est le document délivré par un médecin et sur lequel figurent ses prescriptions.

Les prescriptions peuvent concerner la délivrance de produits de santé (médicaments, dispositifs médicaux) d’examens complémentaires (biologie,…) ou la réalisation d’actes de soins par d’autres professionnels de santé (autre médecin, pharmacien, auxiliaire médical…).

La production de ce document est indispensable pour la délivrance de ce produit de santé ou la réalisation de cet acte, et à leur remboursement par l’assurance maladie obligatoire.

Synonyme : prescription médicale

Organisme Complémentaire d’Assurance Maladie (OCAM)

Il s’agit de l’organisme de protection complémentaire assurant la prise en charge, à titre individuel ou collectif, pour une personne ou sa famille, de tout ou partie des frais de santé, en complément ou en supplément des prestations de l’assurance maladie obligatoire. Il existe trois types d’organismes complémentaires d’assurance maladie :

• les institutions de prévoyance : organismes à but non lucratif régis par le code de la Sécurité sociale, gérés à parité entre les représentants des employeurs et des salariés, destinés à couvrir les salariés et anciens salariés dans le cadre de la branche professionnelle ou de l’entreprise ;
• les mutuelles : organismes à but non lucratif, régis par le code de la Mutualité, dans lesquels les adhérents participent directement ou par l’intermédiaire de leurs représentants élus au fonctionnement et aux décisions de la mutuelle ;
• les entreprises d’assurance : organismes régis par le code des Assurances, qui peuvent être soit des sociétés anonymes, soit des sociétés d’assurance mutuelle.

Synonymes : complémentaire santé, organisme complémentaire, assurance maladie complémentaire (AMC)

Orthodontie

Il s’agit de la discipline médicale pratiquée par les orthodontistes (médecins stomatologues ou chirurgiens-dentistes). Elle vise à corriger ou à prévenir les déformations et les malocclusions des arcades dentaires, ainsi que les malpositions dentaires (les dents qui se chevauchent, qui sortent mal, qui sont mal placées ou trop espacées…), grâce à des appareils dentaires.
L’assurance maladie obligatoire prend partiellement en charge le traitement des enfants commencé avant l’âge de 16 ans . Ses remboursements ne permettent pas de couvrir l’intégralité des frais d’un traitement d’orthodontie, d’autant plus que les dépassements d’honoraires sont fréquents. Il est important d’obtenir un devis avant de commencer le traitement. Les couvertures complémentaires peuvent compléter les remboursements de l’assurance maladie obligatoire.
Les couvertures complémentaires peuvent également prendre en charge l’orthodontie des adultes.

Parcours de Soins Coordonnés

C’est le circuit que les patients doivent suivre pour être pris en charge médicalement de façon personnalisée en optimisant l’offre de soins proposée en France. Organisé autour du médecin traitant, il concerne désormais tous les  assurés de l’assurance maladie obligatoire et leurs ayants-droits de moins de 16 ans.
Est considérée comme étant dans le parcours de soins coordonné une personne qui :

• a déclaré un médecin traitant auprès de l’assurance maladie obligatoire et consulte celui-ci (ou son remplaçant) en première intention ;
• consulte un autre médecin, appelé “médecin correspondant”,  après lui avoir été adressée par son médecin traitant.

Une personne est considérée comme étant toujours dans le parcours de soins même si, se trouvant dans un cas d’urgence et/ou d’éloignement géographique, elle n’a pas consulté préalablement son médecin traitant.
De même, pour certains soins, les gynécologues, ophtalmologues et stomatologues, ainsi que les psychiatres ou neuropsychiatres pour les patients entre 16 et 25 ans, peuvent être consultés directement, sans passer par le médecin traitant. On parle alors d’accès direct autorisé.
Lorsqu’une personne âgée de plus de 16 ans est en dehors du parcours de soins, le remboursement de l’assurance maladie obligatoire est diminué
La majoration de la participation de l’assuré considéré hors parcours de soins ne peut pas être remboursée par les contrats de complémentaire santé « responsables ».
Voir également : contrat responsable et solidaire

Parodontologie

Il s’agit d’une discipline visant au traitement des maladies parodontales qui sont des infections bactériennes qui affectent et détruisent les tissus qui entourent et supportent les dents (la gencive, les ligaments, l’os qui supporte les dents…).
Le traitement de parodontologie vise à rétablir et à maintenir la santé de ces tissus et donne lieu à différents actes tels que:

• l’apprentissage d’une hygiène bucco-dentaire rigoureuse ;
• l’élimination des causes d’infection (détartrage des racines….) ;
• le traitement chirurgical parodontal (greffe) si les tissus sont détruits ;
• le contrôle périodique du patient.

L‘assurance maladie obligatoire ne rembourse qu’une faible partie de ces traitements selon certaines conditions médicales. L’assurance maladie complémentaire peut prendre en charge ces traitements.