Lexique

Participation du patient (lors d’une hospitalisation)

En cas d’hospitalisation, l’assurance maladie obligatoire ne prend pas en charge la totalité du prix des actes. Selon le montant de la base de remboursement, le patient a à sa charge le ticket modérateur ou le forfait « 24 euros ».
Les contrats responsables remboursent la participation du patient.

Participation Forfaitaire d’un Euro

Cette participation forfaitaire d’un euro est laissée à la charge du patient pour tous les actes et consultations réalisés par un médecin, ainsi que pour tous les actes de biologie et de radiologie. Cette participation est due par tous les assurés à l’exception :

• des enfants de moins de 18 ans ;
• des femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse et jusqu’au 12^ème jour suivant la date de l’accouchement;
• et des bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), de l’ACS ou de l’Aide médicale de l’État (AME).

Le nombre de participations forfaitaires est plafonné à 4 par jour pour le même professionnel de santé et le même bénéficiaire, et à un montant de 50 euros par année civile et par personne.
La participation forfaitaire d’un euro n’est pas remboursée par les contrats de complémentaire santé « responsables ».
Voir également : contrat responsable et solidaire

Prestations (d’une assurance maladie complémentaire)

Il s’agit des montants remboursés à un adhérent ou assuré par l’organisme complémentaire d’assurance maladie en application de son contrat d’assurance (garanties et éventuels services associés).Synonymes : remboursements

Prix limite de vente

Le prix limite de vente (PLV) d’un dispositif médical correspond au prix maximum de vente à l’assuré social. A défaut de fixation d’un prix limite de vente, le prix est libre.
La base de remboursement de la majorité des dispositifs médicaux inscrits à la liste des produits et prestations (LPP) et pris en charge par l’assurance maladie obligatoire est assortie d’un prix limite de vente.
S’agissant des médicaments pris en charge par l’assurance maladie obligatoire, seuls ceux qui sont assortis d’un tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) n’ont pas de prix limite de vente.
Les aides auditives et les lunettes retenues dans les paniers « à prise en charge renforcée » auront, à compter respectivement de 2019 et 2020, des prix limite de vente que les professionnels s’engagent à respecter pour que les assurés puissent bénéficier d’un reste à charge nul sur ces équipements.

Protection universelle maladie (PUMA)

Depuis le 1^er janvier 2016, la protection universelle maladie (Puma) garantit à toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière, un droit à la prise en charge, par l’assurance maladie obligatoire, de ses frais de santé à titre personnel et de manière continue tout au long de la vie.

Prothèses Dentaires

Les prothèses dentaires remplacent ou consolident une ou plusieurs dents abîmées. il en existe différents types :

• Les prothèses fixes, comme les couronnes et les bridges. Une couronne reconstitue durablement la dent pour la protéger. Lorsque plusieurs dents sont absentes, la reconstitution peut s’effectuer sous forme de bridge

Les prothèses fixes remboursées par l’assurance maladie obligatoire sont réalisées dans les types de matériaux suivants : couronne métallique, céramo-métallique, zircone et céramo-céramique.

• Les prothèses amovibles sont des appareils dentaires (« dentiers ») qui peuvent s’enlever, et qui remplacent généralement plusieurs dents.

A compter de 2019, et de façon progressive, les chirurgiens-dentistes se sont engagés à appliquer des honoraires limités selon le type de prothèse et la localisation de la dent (canine, incisive, prémolaire, molaire).
Pour certaines prothèses dentaires, entrant dans le panier de soins «100% santé», les contrats complémentaires responsables prendront en charge, à compter de 2020 et 2021, en plus de la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire, l’intégralité des dépenses engagées, permettant ainsi à l’adhérent ou assuré de n’avoir aucun frais restant à sa charge, sous réserve que les chirurgiens-dentistes respectent les tarifs maximum fixés.
Les prothèses dentaires qui n’entrent pas dans le panier de soins « 100% santé» sont prises en charge par l’Assurance maladie obligatoire dans les mêmes conditions. Le remboursement par l’assurance maladie complémentaire dépend du niveau de garantie souscrite.
Les chirurgiens-dentistes doivent également respecter les tarifs maximums fixés pour certaines de ces prothèses qui n’entrent pas dans le panier « 100% santé »
Le chirurgien-dentiste est tenu de remettre un devis avant de poser une prothèse dentaire. Ce devis doit comporter le prix d’achat de chaque élément de la prothèse et le prix des prestations associées. Il devra, à compter de 2020, nécessairement comporter une proposition entrant dans le panier « 100% santé » ou à défaut hors champ du panier « 100% santé » mais soumis à un tarif maximum de facturation, lorsqu’une telle proposition existe.

Réseau de soins

Les réseaux de soins sont créés par des conventions conclues entre des organismes complémentaires d’assurance maladie (directement ou par l’intermédiaire d’un tiers) et des professionnels ou des établissements de santé.
Avec leurs réseaux de soins, les organismes complémentaires d’assurance maladie peuvent offrir des soins de qualité aux adhérents et assurés à des tarifs moindres et/ou avec une meilleure prise en charge.
Synonymes : Réseau de professionnels ou d’établissements, accord passé avec les professionnels ou les établissements, conventionnés avec un organisme complémentaire d’assurance maladie, réseau partenaire, professionnels de santé partenaires

Reste à Charge

C’est la part des dépenses de santé ou des frais qui reste à la charge de l’assuré social après le remboursement de l’assurance maladie obligatoire et de sa complémentaire santé.
Après intervention de l’AMO, le reste à charge est constitué :

• du ticket modérateur (sur les soins et prestations remboursés par l’assurance maladie obligatoire);
• de l’éventuelle franchise ou participation forfaitaire
• des éventuels dépassements d’honoraires ou tarifaires
•  de l’éventuel forfait journalier hospitalier.
• des frais liés aux soins et prestations non prises en charge par l’assurance maladie obligatoire

L’assurance maladie complémentaire couvre, selon le caractère responsable et solidaire du contrat ou non et selon les postes de garanties, tout ou partie du reste à charge.

Secteur 1 / Secteur 2

Les tarifs pratiqués par les médecins conventionnés avec l’assurance maladie obligatoire et la base de remboursement de cette dernière varient en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou spécialiste) et de son secteur d’exercice (secteur à honoraires opposables dit secteur 1 ou à honoraires libres  dit secteur 2).

• Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif fixé par la convention nationale conclue entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants syndicaux de la profession (tarif opposable).

Les dépassements d’honoraires ne sont autorisés qu’en cas de demande particulière du patient, comme par exemple, une consultation en dehors des heures habituelles d’ouverture du cabinet du médecin.

• Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres. Il est autorisé à facturer des dépassements d’honoraires avec “tact et mesure”.

Les médecins ont l’obligation d’afficher “de manière lisible et visible dans leur salle d’attente” leur secteur d’activité, leurs honoraires et le montant d’au moins cinq prestations les plus couramment pratiquées. Les médecins de secteur 2 doivent “donner préalablement toutes les informations sur les honoraires qu’ils comptent pratiquer“.
Dans tous les cas, les dépassements d’honoraires ne sont pas remboursés par l’assurance maladie obligatoire, mais peuvent être pris en charge par l’assurance maladie complémentaire.
Sauf cas particuliers, les médecins ont l’interdiction de pratiquer des dépassements d’honoraires aux bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire, de l’ACS et de l’aide médicale d’Etat.
Pour connaître le secteur d’exercice d’un médecin, il suffit d’aller sur le site annuairesante.ameli.fr.
Voir également : Options de pratiques tarifaires maîtrisées

Soins courants

Il s’agit de l’ensemble des prestations de soins dispensées par des professionnels de santé en dehors des cas d’hospitalisation ou d’hébergement dans des établissements de santé ou médico-sociaux.
Il s’agit par exemple des consultations en cabinet libéral ou en centre de santé, examens en laboratoire de biologie, actes de radiologie en cabinet, soins dentaires…
Synonymes : soins de ville, médecine de ville, médecine ambulatoire, médecine de premier niveau, soins primaires, frais ou soins médicaux courants.